事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C19D14A6E2188BD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２５日の深夜勤帯の看護師が朝食後内服のオフェカブカプセルの残数が１つ多いことに気がつく。医師に報告し、経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H310992CDE70DA29C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部エコーで朝欠食のため朝のグラクティブを昼に与薬する予定だったが、与薬を忘れてしまった。２０時３０分頃に夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C28F5AA19AD918
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢よりソルデム３Ａ輸液を２０ｍｌ／ｈ、側管からフロセミドを１．０ｍｌ／ｈ持続点滴をしていた。日勤の看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5604299886C20FF0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１９ ２３：５５ ０時交換のビーフリード１０００ｍｌ／２４ｈ（持続点滴）を薬剤調整する際、事前に他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77ADC044D1D25552
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１３朝食後薬配薬時に１１／１２の夕食後薬が机の上に乗ったままであり、ランソプラゾールとアムロジピンの内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E9298FBA8B1A67F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯終わりより生理食塩液２０ｍｌ／ｈを４時間遅れで投与していたが、翌深夜帯終わりに８時間遅れとなっていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81962304F0062116
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は一日渡しになっていた。１２月２４日朝に本日分の薬を入れようとするとメモで「夕〜なし」と記載されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7667E02F7FA3E06
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈ルートから投与していたプロスタンディンのルートの接続部が完全に接続されておらずベッドシーツに薬剤が漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFF975B5EF4EE04B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
FOLFIRI（70％）＋BEV（70％）18コース目。患者は感染対策のため、カーテンを閉めてオーバーテーブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFFA9FC06BD03DF3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲ投与ルートがクランプされており２時間投与されていなかった。
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