事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006FEC06A6C60D35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月25日(日)に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA81CCDB96B712
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘関節内骨折、1/12に左人工橈骨頭挿入術が行われており、シーネ固定している。トラマールOD錠25mgが毎食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DEACDAEC90EAC7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者(1)はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E828577014421E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から排液指示量超えた場合ソリタT4号200mlを6時間で投与する指示がだされていた。 日勤で排液量分の補液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BEA620339D93FA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・オキシコンチン20mg1錠内服した40分後に患者が嘔吐してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08368F65F1236588
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ 前日から輸液量の変更指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088B53FF483D1E2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン(5)1.5T/日を調剤すべきところにチラーヂンのPTPを調剤してしまった 半錠予製はプレドニゾ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092A1B3031F56547
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093F1D50C2393F39
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 胃瘻からの注入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099F91273DB73B62
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯でERより脳梗塞で入院。ヘパリン点滴が繋がっていた。 朝神経内科担当医より主幹を残破棄し、アルガトロバン...