事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1AF56F95A54DAD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（１）２／１５ １８：００頃嘔吐あり、経鼻胃管挿入し腸管減圧を開始した。それに伴い、胃管からの不良排液を補正す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187D80643448C169
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の採血でeGF 45となったため減量予定であったが、以前の通りに処方してしまった。 患者の申告により判明。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A9681235B645ED4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時22時頃、末梢点滴が詰まっていたため、左手に差し替えを行った。せん妄患者であったため、自己抜針予防として...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B98BB79A499EA1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・新たに開始になった酸化マグネシウム５００ｍｇを配薬し忘れた。次勤務者が残数確認の際に気がつき発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2931BC16FD9E5CE4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右頸部ＣＶルートより投与中のニコランジル（４８mg／生理食塩液４８ｍｌ）３ｍｌ／ｈｒに閉塞ランプが２つ点灯。ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B251FE5FE0A2CE2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン投与１８０００単位／日指示だったが組成はヘパリンＮａ１８０００単位／２２ｍｌ １ｍｌ／Ｈであり過量投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB59A699A89BE24
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベル２で管理中の患者から、本日昼分のカロナールの内服薬がないと訴えあった。処方は本日昼分までである。病室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34AEA323ECD6B4B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来でアレビアチン散１０％ １日量１．７ｇ １日２回（一包０．８５ｇ）の処方をされたが、院外の調剤薬局で一包１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34DADAECB3DE97AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時に使用しないスキサメトニウムを吸薬した。吸薬したスキサメトニウムは使用せず破棄された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38CCCB1E2B00621A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時カートの払い出し時に、１人の患者の薬剤が別の患者のトレーに誤ってセットされ病棟へ払い出された。病棟で薬剤準...
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