事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
237件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009A42B128AA2A25
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DDDDFF298C03EC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２夕から開始となった内服薬の１２／３朝分の内服がされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072FAF0A158DC323
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬の確認の際にマグミット朝・夕分２だが、昼にも準備されていた。ダブルチェックで確認し、昼の分をのけた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077925A9B6CF6843
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／５直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、１２：００に点滴交換し８０ｍｌ／時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EA939FE81CCB3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２１日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン１Ａをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08759534EF5B71E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術術後５日目の褥婦であり、血圧高値のためニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを朝・夕食後に内服していた。医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089DD7B299CDBCD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレンメ解放忘れ発生。１４：３０ドブポン注０．３％シリンジ１５０ｍｇ５０ｍｌの輸液交換を実施後、１６：００シリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090D95C333E80479
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時半頃に点滴の速度を確認し滴下が遅れていたため、４２ｍｌ／ｈを６３ｍｌ／ｈに速度変更した。その後訪室できて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AABB1D7F2A45C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象（薬品）」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用４．５ｇ」の後発品である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BAE3A6A926E68C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はレベル４で内服管理をしていた。当事者は９／１４準夜帯で受け持ちをしていた。９／１５の日勤帯の看護師が処方...
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