事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DA6B967386F5CA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者に使用したフェントステープを返却するのを知らず、破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0431A3BD3CBFCDC6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞で入院中。既往に糖尿病があり、食前薬を内服していた。そのため看護師内服確認のうえ自己管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0444777A1C047BFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腺癌、多発骨転移、脳転移にて治療中の患者。輸液ポンプにてカリウム入りのエルネオパ1000mlを20ml/hの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046C3ABCAD3C566F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月12日外科より1.5g処方1月15日内科より6g処方計7.5g内服予定であったが、看護師の判断で6gのみ配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E828577014421E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から排液指示量超えた場合ソリタT4号200mlを6時間で投与する指示がだされていた。 日勤で排液量分の補液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063E7B4DB8103D4F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18、化学療法にて制吐剤デカドロン錠0.5mg 16錠/化学療法翌日・翌々日(2日分)の処方の所を21日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DDDDFF298C03EC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2夕から開始となった内服薬の12/3朝分の内服がされていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FA2F063C12E469
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯にリーダーをしていたため、内服A管理となっている方の確認と服薬チェック表を確認していたところ、昼の内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084EA939FE81CCB3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月21日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン1Aをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0852FD2E0965F21C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局からサンドスタチン筋注用キットが混注され撹拌しながら届けられた。その後、看護師に渡され撹拌しながら医師に注...