事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA81CCDB96B712
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘関節内骨折、1/12に左人工橈骨頭挿入術が行われており、シーネ固定している。トラマールOD錠25mgが毎食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EC2CFA9FB25568
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
今朝より新たにフロセミドが処方され、薬袋にチェック欄を設け内服確認を行っていた。朝のラウンド時、フロセミドの薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DDDDFF298C03EC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2夕から開始となった内服薬の12/3朝分の内服がされていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077925A9B6CF6843
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、12:00に点滴交換し80ml/時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08759534EF5B71E6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術術後5日目の褥婦であり、血圧高値のためニフェジピンCR錠20mgを朝・夕食後に内服していた。医師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B048B80A060D2FB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月16日の朝、「これ(オルメサルタン)入院する前2錠飲んでて、ここで出してもらったのも2錠飲んでたら足りなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12632B51BE3E709A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝硬変で入院中。内服自己管理。1/13腹水穿刺、アルブミン施行。 1/14尿量減少あり。本人から「おしっこ少な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142CE9CF3B9505A6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月27日に腎盂腎炎で腎臓内科に入院中であったが、治癒したため血糖コントロール目的で12月14日に内分泌代謝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1627C95F7CF63247
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/15 16:00頃に入院を担当したA氏に勤務者が入れ替わるため挨拶に行くと、常備薬はないと言っていたA氏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191DC01B04212C19
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師配薬の昼食後薬(パンテチン、マグミット、トラマール)を渡し忘れていることに夜勤看護師が気づき指摘を受けた