事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130089597C82AFFE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示された血圧（収縮期１１０ｍｍＨｇまたは拡張期７０ｍｍＨｇ）より低値であればアムロジピンの内服を中止するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16421782432A8D1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬でウプトラビ０．４ｍｇ４錠／回朝夕で内服しているが、処方カレンダー上ではウプトラビ０．４ｍｇ４錠＋０．２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BCA79EB5CDEB66
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前のノボラピッド注フレックスタッチペンを８単位投与の指示があったが、６単位しか投与しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FED8D35D2E95779
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後オンコールで、透析に出棟予定であった患者。１２時頃に透析室から当該患者は１４時出棟であると連絡が入った。受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291B034B8ACE020A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止薬の内服
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3226B8765CD2CDD7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症で入院中の患者。 主任看護師が受け持ちで、休憩時間中に私が看ていた。 ドブポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34DADAECB3DE97AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時に使用しないスキサメトニウムを吸薬した。吸薬したスキサメトニウムは使用せず破棄された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38503A58608E4FDB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フォロー付きでのリーダー業務3回目の勤務。排便‐4日目のため日勤帯でテレミンソフト10mgを挿入していたが反応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E4E8E21F41DF68F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＡＣＵ退室時に右鼠径に留置されていた神経ブロックルートに薬剤が接続されていないのを病棟看護師が発見する。麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4144E1ABDA063A31
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／４に斜台部脊索腫に対し経鼻経蝶骨洞到達法および左前頭側頭開頭による腫瘍摘出術を施行した患者。日勤帯看護師が...
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