事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DEACDAEC90EAC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者（１）はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023A6512FF8CFE09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度記載間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088B53FF483D1E2B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン（5）1．5T／日を調剤すべきところにチラーヂンのPTPを調剤してしまった 半錠予製はプレドニゾ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B84E082910C743D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
湿布3袋調剤時、誤って4袋で調剤し監査時別の薬剤師に発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7B679668CA7586
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で、1‐10Fの注射カートを作るとき、ミカファンギンNa点滴静注用50mgを3本を調剤するところを、誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2119C52E7BF73956
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カデチア配合錠を調剤しなければならないところ、カンデサルタンを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263FE15B03C95352
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/15(金)に1/16(土)施行予定分のレジメン確認の際、ブスルフェクスの投与患者分を採取量の計算ファイルか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30DEB2CFF6DC436F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの泌尿器科の院内処方を薬剤師Bが調剤し、薬剤師Cが監査を行った。患者Aの家族D（当院の看護師）が院内処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387D51EC4B37E325
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロンVGクリームとリンデロンVG軟膏を取り違えて調剤してしまった。 最終監査の際に別の薬剤師が間違いに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CF2B2A3F1184A71
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クエン酸第一鉄とレバミピドを合計８錠調剤すべきところ、各４錠しか調剤していなかった。配薬準備時に病棟で気づき、...
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