事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1439FDD468A9C35F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NPPVのウォータートラップ側の回路が破損していたのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188359250273668F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020年12月2日16:00頃中央手術室にて下顎骨骨折にて顎間固定とプレートによる観血的固定を行なっている最...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DB7E604DCF52B7D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洗浄室の委託業者より、微小血管鑷子(無鉤)の間の支持棒が1つ紛失していると報告を受けた。担当していた器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A70BCC6CFA52FF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性心不全・肺炎にて救命病棟入室中の患者。 2/16日勤帯の受け持ちであったため、9:30頃病室で環境整備をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46008A7F904595E1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯冠分割の際、コントラのバーが破折。「初期研修医」
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H556D0EEDAD7D11DA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2021年1月2日14:43該当患者にCHDFを開始した。2021年1月3日、15:30頃、担当看護師よりIC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6579661699070743
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時、CHDF回路から液漏れしていることを発見する。MEに連絡、コッヘルを使用している箇所から液漏れしている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H679D3721B505D40C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の液晶パネルが破損しているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F6074B9A4C639A3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨髄採取術中に、穿刺針が抜けずに破損し、もち手のプラスチック部分が穿刺針から分離した。腸骨に刺さったままの穿刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FF8037B910136E8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時患者が食事、口腔ケアが終わり患者自身でベッドを下げようとしたところシリンジポンプがベッドにあたり、シリン...