事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H298DF1AA6FD10092
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット胃切除術の準備のため、深夜で器械の準備をおこなっていた。器械の準備中に、手術に必要なダヴィンチXi基本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47FFC90AAD4BF1D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左肺全摘している患者。ルームエアーだとＳｐＯ２値低値であったため、酸素投与開始した。（２Ｌ／分）ＳｐＯ２モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H813CEAF0F7A0F76D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、挿管後にセボフルランを開始するために気化器のダイアルを回したところ、気化器の補充用の蓋が開いたまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A3F32FB9ABCA9BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オレンシア投与時に必要なフィルター付き輸液ルートを払い出していなかった。病棟より指摘があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFE5B2EC8AF58D70
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチの膀胱全摘手術の外回りであった。朝の準備段階でベッドの向きと、足側に付け足す付属部の確認をした。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1476E8BCC3D77FF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
卵巣癌に対し、化学療法（ドキシル＋アバスチン）施行となっていた。点滴作成時にペア看護師との確認を怠り、誤って輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE231A94A0744FE6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌期限切れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6B2A2481BCD3855
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの主電源入れ忘れ
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