事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01026EF372CA54D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中側臥位から腹臥位に術中体位変換をおこなう手術の器械だしの担当であった。側臥位手術で閉創前の器械カウントが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0216AE883C56DE9E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素＝３．０Ｌ／分で投与中の患者を転棟するためにストレッチャーへ移乗した際、受け持ち看護師から酸素チューブを受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF87229B155F8A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＩＲＳの手術で治験のＡＮＴーＸという機器を使用していた際、本来なら結石の位置を透視とロボットを使用して針を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B1C58089C6B3861
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、医師が組織をさばくため手術中に使用したメイヨーとメジャーをガーゼをカウントしていたオイフの上で使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAB1BE3D8B02600
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯のリーダーを担当していた。胸腔鏡下肺切除の最終の器械カウントに呼ばれたため行なった。エンドフィンガーが1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3EB86C3BFC614E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。NIPPVの空気漏れの音がしたため訪室すると、NIPPVを自己にて外していた。「鼻が痛...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F808EC50786C574
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の電源が切れていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A8CC783E7CE6F1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一次洗浄のみの未滅菌であるカメラヘッドを術野に医師が展開した。当事者が未滅菌であることを医師に報告後医師に滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43E5762F80B86C44
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回診車の補充の際に縫合糸、針の定数確認と滅菌期限の確認を行った際に期限の切れているものを見つけた。補充のためS...
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