事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F82A3E337C2E6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術（XLIF）の器械出しを担当した。初めは、後方固定術を行い、サージエアドリルとダイヤモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20175BB94E92A4BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェンタニルがつながっているルートのクランプ解除忘れ。フェンタニルの残量がなくなったため、交換実施。その後閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H203F79FE10C72462
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃、準夜勤と日勤でトリロジーの設定確認時、ＩＰＡＰの設定値が指示の１８から１７に変わっていたことに気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47FA2D628079C285
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後コールなく自己で動かれるためサイドセンサー使用し、妻が付き添い中の患者。夜間は妻がサイドセンサー側に柵をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A3B6CEC4042945E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯のリーダーをしていた。緊急手術のCABGであった。器械出し看護師はおらず、心臓血管外科医師が器械出しをお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51A20A4CE4BA071F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・術後にインスピロン（4L40％）マスク装着の指示があり、マスクは装着していたが加湿用の蒸留水のボトルが装着さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DA3BC2B78CD8048
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者のリハビリをするため訪室したところ、同室患者の酸素が流出しついるところを発見した。患者は検査のため在室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EACF289D0B850DF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯のため外回り看護師が一人で担当していた。手術が終わり患者退室後、外回り看護師に代わり器械の最終カウントを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84B502CA4EA0E948
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・リハビリ実施後、フットポンプスイッチを入れ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A0B41EEB3554CED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性胆嚢炎で腹腔鏡下胆嚢切除術施行後の患者。右内頚にＣＶＣ（ダブルルーメン）が挿入されていた。洞不全症候群のた...
▲
page
top