事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BEA620339D93FA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・オキシコンチン20mg1錠内服した40分後に患者が嘔吐してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D7546F417FD61E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・夕食後薬を過剰内服したか、紛失した可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D57B4D381E509CC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後に抗生剤が飲みきり終了で処方されており、服用中に退院となる。退院後服用する場合は退院処方に切り替えとなる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6C7F6A8A5C70C8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
L日勤の夕方より患者を担当した。その日の日勤帯で食道癌に対する放射線治療が再開となった。中止中に嚥下痛に対して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13033B15B6D4CC41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時持参薬の返却忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17BDCF94BABB9042
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の抗生剤セフメタゾールNa静注1g1V+生理食塩液(キット)100mlを接続するが、側管からでは滴下しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181D8BB77415E161
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬の内服:口頭指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F987184C0C42AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
PICCからシリンジポンプを用いてカルチコールを2.5ml/hで持続投与していた。23時頃患者よりナースコール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H227C8DC0C0F663A3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務で切迫担当をした。日付が変わったため、点滴用紙を注射伝票入れに入れようとして、実施済みの点滴に印鑑がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H281A8047FBE38FE3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右白内障および右硝子体出血による手術を受けた患者。10/21の入院時、持参薬をセットする際に医師の持参薬指示で...