事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件

1/8
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EC2CFA9FB25568
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
今朝より新たにフロセミドが処方され、薬袋にチェック欄を設け内服確認を行っていた。朝のラウンド時、フロセミドの薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B048B80A060D2FB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月16日の朝、「これ(オルメサルタン)入院する前2錠飲んでて、ここで出してもらったのも2錠飲んでたら足りなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1425CDED5F0B33ED
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッドサイド内服管理レベル2(自宅では患者自身で管理)。夕食後に訪室するとアローゼン2包(寝前薬)、トコフェロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16421782432A8D1C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬でウプトラビ0.4mg4錠/回朝夕で内服しているが、処方カレンダー上ではウプトラビ0.4mg4錠+0.2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DA0F5D2A583BFD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16FB2C2FCF621E76
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソノテープを倍量貼付していた。11/15の13時にビソノテープ4mgを0.5枚のところ1枚貼付してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A1F5551FB884BE7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャント造設し、透析導入をした患者。血圧が低く透析時にアメジウムメチル硫酸塩10mgを持参していた。透析時に看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C31AD4B90D0765E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌に対して13時半から小線源照射治療が予定されていた。痛みの訴えが強い患者であるため、前処置である子宮頚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25EA9303C182A69E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26396CFEF82ADF65
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中は持参薬をlevel1で内服管理していた。医師から持参薬処方指示が出されており、中止薬としてフォシーガが...