事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BCA79EB5CDEB66
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前のノボラピッド注フレックスタッチペンを8単位投与の指示があったが、6単位しか投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E3F490D977F6CC1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血疑いの方で当院到着時収縮期血圧180mmHgと高値を認めたため、降圧目的に救急上級医より降圧剤0.5cc...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D3DAD433D4C118
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
他病棟へリリーフへいき、ミキシングを行った。ミキシング前は当該病棟看護師とダブルチェックした。生食50mlを4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80157CCC7AF51D9C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬の持続投与時、HXでオーダーしたものをGaia(ICU/救命の熱型表)上でも麻酔科医師が指示入力し、HXの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84C7601A6D024B2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日朝まではインスリンスケール+固定打ちでインスリン注射を行っていた。朝の情報収集時にはインスリンスケール+固...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9428F20CBD0D1F68
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位間違い 200ml⇒500ml
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98BF411073F9779F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位間違い