事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142CE9CF3B9505A6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２７日に腎盂腎炎で腎臓内科に入院中であったが、治癒したため血糖コントロール目的で１２月１４日に内分泌代謝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47942FA80521E166
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホジキンリンパ腫で化学療法目的で入院している患者。化学療法の影響で嘔気の副作用あり、メトクロプラミド（毎食前）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CF4291AA832C5D6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱時指示として坐薬の処方を依頼後、医師よりジクロフェナクナトリウム錠２５ｍｇが処方された。ジクロフェナクナト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94C37431ED96A378
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２は術後の抗生剤が変更となったため指示を受けてワークシートを出力した。その際、手術中に高カリウム血症とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A5696F5BDFEB670
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時にタフィンラー、メキニストを内服、２２時にタフィンラーのみを内服している患者。看護師管理で内服していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AF95F3006F5BF43
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与時に前後フラッシュが必要であり、前投与としてブドウ糖５％１Ａ、後投与としてブドウ糖５％１瓶が臨時処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB134EE4602325B3B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月6日よりデイルームにて1日ケースを使用し内服管理開始した患者。朝食時机にケース内の薬が散乱しているところを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB828873033E16018
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術室出棟時持参の抗菌薬が指示変更となっていたことに気づかず、間違った薬剤を手術室へ持参してしまった。（No...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC6FF6DC547B45AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミダゾラム2mg投与にて超音波内視鏡を施行し、検査終了後も傾眠傾向であったため、フルマゼニル0.5mg投与とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF198E410E189B51
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後輸液をソルデム３Ａとソルデム３ＡＧを間違えて投与した事象。 ２０２１／２／２６に両眼瞼内反症のため手術を行...
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