事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H267118B5B76369E6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝看護師が薬を配薬する。患者よりナースコールあり、さっきアムロジピンを内服したと報告を受け、患者が先に持参薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D8D35F077A37AB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は本日リーダーだった。用事を終えステーションに戻って来るとテーブル上に袋に入った薬が置いてあった。薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39B0293B91C34BB0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日CAGの予定だった。前日、医師は検査当日はサワシリンカプセル中止の指示を出していたが、看護師は配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45E8B2344A7FD74B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知機能低下あり。入院翌日から薬剤調整開始しており、内服内容に変更があった。 内服管理は自己管理とし、内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68320714A05AC590
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月29日よりクロピドグレル1錠、タケキャブ1錠、テネリア1錠を内服再開している。 12月31日よりフロセミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74EA1E3DED58C2B8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A4BDB57815AA651
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を準備しているときにプレドニンが倍量分包されていることに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3B68E1769407CCA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病で自宅ではインスリンを自己注射していた。入院時に持参薬とインスリンを患者から預かっていた。入院して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4CB95C96D9991C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日入院の患者、外来でセファゾリンナトリウム+生食100の指示が出ており、20:50に施行した。23:40に再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7F9D70A61FE0E1B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月21日夜勤帯担当看護師より、オメプラゾールのオーダーが有り、ランソプラゾールを投与すると重複するため医師...