事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009A42B128AA2A25
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E75B8296548DA6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂切除後の遺残膿瘍形成疑いで入院加療中の児。１０／１０の夕分の配薬時にクラバモックス小児用配合ドライシロップ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF765A6E23F27F1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／３の１７時過ぎに、１２／４朝から翌週火曜日までの朝食直前のメトホルミンとミチグリニドを、処方箋を見ながら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DFB03C5F70DC8FB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房細動に対して、持参薬でワーファリン１．５ｍｇ／ｄａｙを内服されている患者様で、効果増強のため＋０．５ｍｇ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D3631B3486F5E2D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服を確認していると、持参の内服の錠数が2Tのところ1Tしか付いていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H707D4FC95389326B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自家末梢血幹細胞採取術予定の患者。日勤帯看護師より本日準夜帯２１時にモゾビル投与が開始となると申し送りあり。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H877D63A808BCA58B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／6からフロセミド40mg（1回1錠）＋スピロノラクトン25mg（1回1錠）朝昼食後の内服が開始になった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DD6B2B306862167
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工肛門閉鎖術目的で入院。「手術前日朝よりフラジールとカナマイシンシロップを内服」と一般指示があったが、処方が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FDDEE41419333E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中昼から開始の内服薬処方あり。指示受けをして薬剤が届いたため準備した。ダブルチェックのため他Nsへ確認を依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC51DE1B5180B304B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、眠前薬の【向】アモバンを確認すると準備されていなかった。金庫内のアモバンの残数を確認し、つけ忘れであるこ...
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