事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13571572498B84EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤情報収集の際アルブミンのオーダーに実績記録がないことを確認し日勤からも夜勤で投与の申し送りあり。ミキシング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37100BE41DB34F0D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２８日１７時４５分頃シリンジポンプが作動していた為、訪室するとニカルジピンが完了で鳴っていた。ミキシング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590995E9AE52C0C0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／9開始のカルベジロールが処方されており、届きしだい内服の指示であったが、日勤帯ではまだ届いていないとの申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B485296EB5CF010
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日夕分の内服薬を準備していたところ、木曜日分朝・昼分が内服されておらず、金曜日分の朝・昼分がなくなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EE56E4FED89815B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院、補液中の患者。１０／３１（土）日勤帯看護師が１０時から１２時間投与のＹＤソリタＴ１号５００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92B5F05D5BB63354
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬から内服の指示となっているエチゾラムを、続き薬である院内処方から取り出してセットしてしまった。次勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB710668CF16E538A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より、夜勤はじめに「今日の分です」と言われ、開始日時は12/2夕からで朝食後に処方された1日分のジャヌビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE8F4835366E73DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは勤務交代時に、看護師Ｂから当日２０時の１回分と、その続きで翌日８時分の麻薬があると申し送りを受けた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA6E667B59012D91
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リトドリン点滴を３５ｍｌ／ｈで投与中の患者。点滴本体に１時間おきの線で区切りをいれたが、区切った線に記載された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF72D024B48BAD6D7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベニジピン眠前内服の患者。11/1に11/2からの内服薬を照合・分包をしたが、ベニジピンが夕方に配薬されていた...
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