事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006FEC06A6C60D35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２５日（日）に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018EACF55E72BB92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00看護師Aはフェントステープ0．5mgを交換した際に、使用済のフェントステープをワークシートに貼付した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DA6B967386F5CA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者に使用したフェントステープを返却するのを知らず、破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H179401F5A0158A6A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時のビーフリードを3時に作成できていなかった。そのまま3時のラウンドをおこない患者の点滴は5時まであることは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6F3E33A0439B76
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂腎炎・脳梗塞疑いにて入院中の患者。入院時より持参薬は全面中止中であったため、お薬手帳と持参薬を預かり鑑別に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F88F3527E32BB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟の冷蔵庫にヒューマリンRのあり。夜勤で、ヒューマリンRがないことに気づいたが、他の病棟から1回／日貸してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F07C5EFF2045E1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬BOXに異なる患者の内服薬が入っていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6188DE5B3AE7DD69
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の退院時の準備のため中止薬を確認していると、同一患者の中止薬が2つに袋に分かれて入っているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7712CEDFA7060DDD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時看護ワークシートを読み上げながら、臨時注射である、ハイカリックＲＦ輸液５００ｍＬ（０．５袋）、【２０ｍＥ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D772D13173CC989
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／9当院転院となった患者。日勤帯で準夜帯の薬を準備するのが遅くなり、準夜Nsが配薬カートから夕の薬を出した...
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