事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5D28F569F5879C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法にてテセントリク注を生理食塩液２５０ｍＬに混注後投与している。当日、調製時にバイアルから抜き取った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2146283C9B61C8C4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メコバラミン錠５００μg「ＮＰ」が処方された。間違えてメトグルコ錠２５０ｍｇを調剤した。 処方箋と薬のシートは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38CCCB1E2B00621A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時カートの払い出し時に、１人の患者の薬剤が別の患者のトレーに誤ってセットされ病棟へ払い出された。病棟で薬剤準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EBE082F9A3638F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時４０分ごろ訪室すると患者本人から翌日分の朝食後の薬を内服したと報告あり。服薬ボックスを確認すると、翌日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4872D457698E5C33
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来治療センターで施行予定患者の抗がん剤の注射処方。イリノテカン+ベクティビックスの予定で，ベクティベックスが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B197527532251B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害、呼吸状態の悪い女性が搬送されてきた。SPO2：70％台、意識レベルの低下も見られたため挿管準備の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8B0456548AC7B7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ベルケイド１Ｖを生食１．２ｍＬで溶解。採取量０．８４０ｍＬ」というオーダーに対し、シリンジで０．８４０ｍＬ吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E5230943821026E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月30日に調剤監査をする際、オルメサルタンOD20mgのところに10mgが調剤されていることに気付かず、誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ACE9E60B370AFF8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は１／１８（月）の午後に問い合わせ業務を行なっていた。病棟から１／２０（水）開始の臨時処方のうち、フロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9782F220488B8A40
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/15に10/16分の緊急注射処方でRp.1にヴィーンD輸液とリン酸２K液20mEqキットのオーダーがあり...
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