事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2F8F54D1713A19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前に、器械だし看護師が医師に確認した上で内視鏡スコープを清潔野で受け取ったところ、始めから内視鏡スコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283BC84C7A200186
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinciの通信用LANが誤ったLANポートに接続されており、正常に通信できない状態で当直者により前日準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H298DF1AA6FD10092
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット胃切除術の準備のため、深夜で器械の準備をおこなっていた。器械の準備中に、手術に必要なダヴィンチXi基本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E02EA647D688990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖測定の際に持ち出したキーパー２の内容量が規定量に達していたため、BOX破棄をしようと持ち上げたところ、上蓋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEA65F682176A9C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・Aライン固定具の装着向きが逆になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CC707C676F5119
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出しを行う為、手術手順マニュアルを確認しながら必要な器械を準備した。ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85D59C2E70D49A76
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成・胸椎後方固定手術の器械出しを担当していた。使用器械の準備を行っていたところ、Ｌａｖｌｏｃｋバイオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A3F32FB9ABCA9BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オレンシア投与時に必要なフィルター付き輸液ルートを払い出していなかった。病棟より指摘があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91E7129D2DE193FE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌された医療機器を不潔にするところだった。寸前のところで臨床工学技師の方に指摘され不潔を免れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0837530A31CB458
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI施行中、鎮静をかけていたがその影響で呼吸状態増悪、血圧低下見られた患者であった。血管造影室でBiPaP、...
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