事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01026EF372CA54D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中側臥位から腹臥位に術中体位変換をおこなう手術の器械だしの担当であった。側臥位手術で閉創前の器械カウントが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F82A3E337C2E6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術（XLIF）の器械出しを担当した。初めは、後方固定術を行い、サージエアドリルとダイヤモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0842DD58E815AF1C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185C4BA119E20BB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／14の17：00頃、眼科手術で単品器械「シグネチャーIOL」を準備するために滅菌パックを開封したところ、単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B1C58089C6B3861
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、医師が組織をさばくため手術中に使用したメイヨーとメジャーをガーゼをカウントしていたオイフの上で使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAB1BE3D8B02600
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯のリーダーを担当していた。胸腔鏡下肺切除の最終の器械カウントに呼ばれたため行なった。エンドフィンガーが1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H203F79FE10C72462
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃、準夜勤と日勤でトリロジーの設定確認時、ＩＰＡＰの設定値が指示の１８から１７に変わっていたことに気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3EB86C3BFC614E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。NIPPVの空気漏れの音がしたため訪室すると、NIPPVを自己にて外していた。「鼻が痛...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39720A78F43B60AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科で大腿骨観血的整復術で借用器械を使用した。術前の器械カウントは器械に表示されている定数と合っていたため...
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