事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B23C3836830760
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のプラザキサを配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFAE4798804D5B5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の処方にて頓用のカロナール３００ｍｇ１錠の指示が出ていた患者に、院内処方のカロナール３００ｍｇ１錠を配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6C7F6A8A5C70C8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L日勤の夕方より患者を担当した。その日の日勤帯で食道癌に対する放射線治療が再開となった。中止中に嚥下痛に対して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FB2C2FCF621E76
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープを倍量貼付していた。１１／１５の１３時にビソノテープ４ｍｇを０．５枚のところ１枚貼付してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE187C521D954F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者は、１８時半ごろ他患者に処方された内服薬を看護師が誤って該当患者に配薬し内服してしまった。その後当直医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31970642636993C7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下顎歯肉癌患者で既往に心筋梗塞のある患者である。１２／１９準夜帯看護師が２２時貼付予定のフランドルテープの張り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E4E8E21F41DF68F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＡＣＵ退室時に右鼠径に留置されていた神経ブロックルートに薬剤が接続されていないのを病棟看護師が発見する。麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H666F1468B9E58F1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１４から内服レベル４から３−２に変更している患者。１８時３０分に患者の部屋を訪室すると、患者より「間違えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A0FE0CC52807C60
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時頃、病室へ訪室したところ、夕食直前、夕食後の内服がないため、患者に確認すると「飲んじゃった。さっき少し寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80157CCC7AF51D9C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の持続投与時、HXでオーダーしたものをGaia（ICU／救命の熱型表）上でも麻酔科医師が指示入力し、HXの...
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