事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08759534EF5B71E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術術後５日目の褥婦であり、血圧高値のためニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを朝・夕食後に内服していた。医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C283FCC028A37DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前血糖測定でスライディングスケールのある患者。昼食前の血糖測定にてスケールアウトしており、インシュリン注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142CE9CF3B9505A6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２７日に腎盂腎炎で腎臓内科に入院中であったが、治癒したため血糖コントロール目的で１２月１４日に内分泌代謝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BCA79EB5CDEB66
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前のノボラピッド注フレックスタッチペンを８単位投与の指示があったが、６単位しか投与しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H272AC312D55DFFC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リュープリンＰＲＯ注キット２２．５ｍｇを注射するよう指示があったが、留意事項がある薬であり、化学療法室では手技...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AFA7E54CAD199A4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり。術前血糖コントロール中。点滴指示でインシュリンの固定打ち指示と一般指示上で血糖が１００ｍｇ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41534C463D7CF009
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖値202mg/dlであり、ヒューマログ2単位の投与が必要であった。 PNSのメンバーとヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F43F494751FFEBC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病性足壊疽のため処置・抗生剤加療および血糖コントロールを行っている患者であった。昼食直前に患者に処方された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54549024B52A04B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ステロイド内服中で血糖測定が必要であった患者。夕食３０分前血糖が１６２ｍｇ／ｄｌでノボリンＲ２単位投与が必要だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66F0C064F6157DA9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22日眠前、患者にインスリン注射することを伝えると、「今日からですか」と発言あり。21日からであることを伝える...
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