事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
172件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009A42B128AA2A25
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A765224A7ED55D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配膳忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDAFD64335E4E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0433FD59256FD0E2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が夕分の薬を配薬カートから出す際に、昼の内服薬（カルボシステインとレバミピド）が残っていることに気が付き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048505294CB514ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０ｍｌ／ｈ指示の微量点滴を、１４０ｍｌ／ｈのスピードで実施してしまった。６：００に患者部屋を訪室し点滴残量の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072FAF0A158DC323
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬の確認の際にマグミット朝・夕分２だが、昼にも準備されていた。ダブルチェックで確認し、昼の分をのけた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EA939FE81CCB3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２１日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン１Ａをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BAE3A6A926E68C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はレベル４で内服管理をしていた。当事者は９／１４準夜帯で受け持ちをしていた。９／１５の日勤帯の看護師が処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4DEEDBBEB8DA41
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１８．０時からヘパリンＮａの点滴静注が開始となる予定であったが、準夜帯で点滴開始になることに気づいておらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2F4CAC9C494F50
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月14日午後14時頃、看護師Aが救命病棟エリア2センターテーブルで救命病棟の患者Bの内服の一部を、1‐11F...
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