事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DEACDAEC90EAC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者（１）はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063E7B4DB8103D4F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１８、化学療法にて制吐剤デカドロン錠０．５ｍｇ １６錠／化学療法翌日・翌々日（２日分）の処方の所を２１日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A80A596AE53227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／４の退院処方でラコールＮＦ配合経腸溶液４００ｍＬ／袋を４袋／日、１０日分で合計４０袋が処方されたが、誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5DAE0322D60E43
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後にパンテチン錠１００ｍｇと酸化マグネシウムの処方があり、一般指示には酸化マグネシウムのみスキップ可の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2119C52E7BF73956
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カデチア配合錠を調剤しなければならないところ、カンデサルタンを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2146283C9B61C8C4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メコバラミン錠５００μg「ＮＰ」が処方された。間違えてメトグルコ錠２５０ｍｇを調剤した。 処方箋と薬のシートは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F04B13D42EF4C47
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リリカＯＤ２５ｍｇが１日１錠７日分処方された。６錠しか調剤されていないのを気がつかないでそのまま鑑査した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F17F9D7AE88A878
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来院内処方でイブランス１２５ｍｇのところ誤って２５ｍｇで調剤された。薬歴も作成していなかった。鑑査で両方を見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62202A43F489727D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月6日18時10分に患者より薬剤部当直に電話があり、同日外来院内処方を受けた薬剤（イブランス錠125mg）の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A47A5A56E17DC53
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方は、漢方薬3包2×であったが薬剤師は3包3×で調剤し払い出してしまった。病棟看護師が間違いに気づく
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