事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
887件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006FEC06A6C60D35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２５日（日）に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009A42B128AA2A25
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A765224A7ED55D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配膳忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDAFD64335E4E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016A168269F27B5A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝食後薬のトラゼンタ５ｍｇを配薬し忘れた。リーダーが発見し、糖尿病内科の医師に報告し、昼食後に内服するよう指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0185F4252157BFC8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前薬グーフィス２錠を配薬しようとすると、１１／３までの薬袋がなく、１１／４分の薬袋が繋がっている。処方カレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018EACF55E72BB92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00看護師Aはフェントステープ0．5mgを交換した際に、使用済のフェントステープをワークシートに貼付した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01983CDEC8D0F402
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／３昼、他看護師が１２／２夕食後薬のメサペイン１０ｍｇ１錠が残っていることを発見する。緩和医師に報告し内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DEACDAEC90EAC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者（１）はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CAAD3483DF59C5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で院内処方の欄を見ながら、配薬BOXに配薬されている薬の確認を行っていた。リーダー看護師とともにダブルチ...
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