事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DEACDAEC90EAC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者（１）はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B84E082910C743D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
湿布3袋調剤時、誤って4袋で調剤し監査時別の薬剤師に発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7B679668CA7586
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で、1‐10Fの注射カートを作るとき、ミカファンギンNa点滴静注用50mgを3本を調剤するところを、誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2119C52E7BF73956
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カデチア配合錠を調剤しなければならないところ、カンデサルタンを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387D51EC4B37E325
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロンVGクリームとリンデロンVG軟膏を取り違えて調剤してしまった。 最終監査の際に別の薬剤師が間違いに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F17F9D7AE88A878
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来院内処方でイブランス１２５ｍｇのところ誤って２５ｍｇで調剤された。薬歴も作成していなかった。鑑査で両方を見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63F582BD02483E50
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤後の麻薬交付業務において、８階東病棟看護師が調剤後麻薬を調剤室窓口に取りに来た。その際に誤って８階東の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H663CA0F00074F0BC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日１６：００が締め切りとなっている抗がん剤の処方を、１６：００時点で富士通システムの受け付けはしたが、ユヤマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A47A5A56E17DC53
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方は、漢方薬3包2×であったが薬剤師は3包3×で調剤し払い出してしまった。病棟看護師が間違いに気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D37076809A18897
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日開始のPL配合顆粒の処方を調剤し忘れた。病棟より薬がない旨の連絡があり発覚。部門システム内に未調剤のまま残...
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