事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036EC5332B97561D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カテーテルからインクレミンシロップを投与する時に接続が外れて、薬液こぼれた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B694C6EF25D577F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶカテーテル ルートの閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263B84CCC093F6AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の流量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29013AB718F0AC21
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科の術前指示より手術当日中止しなければならないビタミン剤を胃管より投与した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A41968A0ECA6ACF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後医師の指示でビクシリンとアザクタムのワンショットの静脈注射を開始した。勤務交代時に初回投与後の５分、１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5053DE4C0D381ABD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩカテーテルダブルルーメン留置している患者の薬剤の投与指示がメインルートであったが、サブルートから投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68B75FBF800CC652
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬溶解の際に手が滑り薬剤を落とした。薬袋外へ流出し不足となったため破棄し、医師に報告して再処方となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73D612172C2C2BFA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水分管理の一貫でフロセミドを内服していた。回診担当医は内服終了と判断して記事を書いていたが、処方自体の中止がな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A1F51EA6F730A02
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水のフラッシュが必要のない時間に生理食塩水を０．５ｍｌ側管静注してしまった
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