事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H385D2FD8577E123B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院した患者。 昼食後内服薬の残薬がないか、配薬カートをチェックしていたところ、患者の配薬カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE835DF2414553FE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術が終了し、看護師A が洗浄前に機材を確認すると、腹腔鏡鉗子スネークのゴムキャップがついて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAE3EF9E02F691DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼠径よりCVC挿入し高カロリー輸液を実施している患者で、本体がソルデム3A輸液1000mlを実施しており、ロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11037456965F0079
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１０緊急入院された患者。入院時夕食後薬としてリクシアナ３０ｍｇ１錠分１夕食後が３日分処方された。当事者（２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20297249D22A646F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／11の外反母趾矯正術の器械出しをしていた。使用器械は、当院整形器械と業者器械を使用した。閉創時、カウント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7114539A9EDC82E4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨盤骨折（前方）の器械だし看護師を担当していた。術中、スライディングリダクションクランプを使用していた。写真に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H969674E089717D24
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーのスイッチがOFFになっていた。Dr処置時にセンサーのスイッチを切った後にスイッチを入れ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA46434DC737B48A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ステロイド内服中断による副腎不全から低血圧で転棟した患者。低血圧補正のための昇圧剤（イノバン6ml／h）が投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H650A22B8923AA412
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結腸膀胱瘻にて下部内視鏡＋注腸を実施予定であった。来院されたため問診票を確認すると「ヨードうがい薬でアレルギー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D9911AD4CC09D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与の側管用ルートを準備した際、ルート内に薬液を満たさず本体ルートへ接続していた。
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