事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件

1/4
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FAA5CAC3B196189
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
10時頃に退院された患者様の家族より13:30頃「リストバンドは切って持っていったほうがいいですか。」と連絡あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D4AC41EA3EC1A85
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVCの側管から、iv時に三活を操作し、その後、イントラリポスをつないだ。三活の向きを戻さずに退室し、その後閉...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BFF60210F1F8191
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者は予約外で依頼を受けた条件付きMRI対応ペースメーカー患者であった。ペースメーカー手帳を持参して検査室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A53573E52CA7F28
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8階東病棟から転棟してきた。転棟時8階東病棟のモニターを装着していたため、看護師Aがモニターを交換した。ペアの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H733C79EC79EDDEBD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
マロリーワイスの出血に対する止血後の患者のせん妄に対してプレセデックス投与開始された。不穏時の指示でプレセデッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF361CAA609D210AC
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
衝突:スキンテア
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F29AF026AC3E2A0
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ERCP後であり腹痛持続しておりベッド上に臥床傾向となっており自己にて尿器で排泄していた。「ベッドから降りたん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B24138A782BC6F1
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
当事者1が予約時間である当該患者のMRI検査の準備を当事者2に依頼した。当事者2が同意書の内容を当該患者に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF383384C65CB15E7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT施行前後はメトグルコ中止することになっている。10/16よりメトグルコ内服中止の指示があった。10/1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E55C09221AA3CBA
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVC挿入している患者のルートが逆流防止弁から外れており、輸液が床に垂れていた。白ルート、青ルートともにはずれ...