事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F44D54B7659F7BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腋窩の瘢痕拘縮に対して拘縮解除と腹直筋皮弁術の器械出しを担当していた。休憩交代中に閉創前カウントが行われ微小血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A3658C24128556
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院採用輸液ポンプはテルモ製。採用シリンジはJMS製。シリンジポンプの設定をJMS仕様に変更していた。病棟で「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A62844032758D64
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４日前に新規導入した薬用保冷庫に初期不良が発生し、冷所保管されていたプロポフォールが使用不能となった。歯科麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H530D21BC1364B0F0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はCOVID‐19の濃厚接触者であるためナーシングに入院中であった。看護師はフル装備で対応する必要があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H649C661366BEA97E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内ラウンド実施時に、セントラルモニター上SpO2が77％になっているのを発見した。そのため、患者対応している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66079D88577A6361
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・肺炎に対して人工鼻回路にて呼吸器管理中。複数のスタッフにてベッド移動を加湿器付き呼吸器回路に変更した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF92EE0412C9B682
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初回離床介助の際、メラサキュームが点滴スタンドに固定されておらず落下しかけたところを看護師が受け止めた。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1E287445D5029A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID19肺炎の治療のため陰圧室で治療をしていた患者。 入室当初はオープンマスク6L使用しSpO2：96％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5DFD18E0A925BF3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチ手術ではダヴィンチでの腹腔内操作が終了したらダヴィンチのサージョンコンソールを患者から遠ざけ（ロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8C42643A92C7C8D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁閉鎖不全で弁置換後、体外ペーシングしていた。認知症・せん妄あり、体動激しく両上肢抑制し、デクスメデトミ...
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