事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F25C4268CA3BCAB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右小脳梗塞あり、ソルアセトＦを４０ｍｌ／Ｈで持続注射している患者。２／１０の１０時からソルアセトＦ２０ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H644C0EE91227CD04
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中。薬の確認をしたところ、２／３〜１週間、隔日内服の指示ででていたバイアスピリンが１週間分残ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8C42643A92C7C8D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁閉鎖不全で弁置換後、体外ペーシングしていた。認知症・せん妄あり、体動激しく両上肢抑制し、デクスメデトミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2F7FFD0719FA423
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時にカルベジロール２．５ｍｇ２錠分１朝食後のところを２錠分２朝夕食後と鑑別してしまった。お薬手帳の別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBADF69A1EC37E9E2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者であり、昼分の内服をしたかどうか確認した。しかし、ロキソプロフェンとレバミピドを内服しておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD802CC07E1BC56A6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
何度も治療を自己中断しており内服は看護師管理の患者。翌日の内服を配薬カートにセットしようとしたところ、処方カレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0718F2EE42B505CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００〜２２：００ソリタＴ３５００ｍｌ＋ヒューマリンＲ３単位、２２：００〜４：００パレプラス５００ｍｌ＋ヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9E14FB53017EE05
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時、14時にザイボックス600mg・300ml投与している患者。 本日8日も0時に点滴オーダーがあった。 日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD13A00E795B22C5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／9の昼に1／8の朝‐1／9の朝まで持参分と当院処方分のバルトレックス錠を重複で内服していたのを発見。外科直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5DFD18E0A925BF3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチ手術ではダヴィンチでの腹腔内操作が終了したらダヴィンチのサージョンコンソールを患者から遠ざけ（ロール...
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