事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FFDD197D0ED5ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1／5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0414AE3FF30E1D9E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹手術前に審査腹腔鏡を行おうとカメラをセッティングした際、画面隅に影を確認。カメラレンズの破損が発覚した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC45540882EA570
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スカイジェット映像システムはカメラコントロールユニット、録画ユニットにて構成されており、手術映像は各部屋の録画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7F568080144BA2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
総頚動脈仮性動脈瘤に対する人工血管置換術施行。粟粒結核治療中の患者で、ガフキーは0号であった。N95マスク装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1915E3F9A3F8B38D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／28部屋の状況を見に訪室した際、酸素が1Lで流れているのを発見。遡ると、12／25 14時に退室した患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD05825409AF450
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巨大気腫性膿疱で入院中の患者。 患者のナースコールが鳴り、受け持ち看護師が傍にいなかったので、代わりに対応を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E3195B25DB0B04B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器管理：EtCo2数値による設定変更の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27DDA38AEA9326B6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術中、大動脈遮断後、心筋保護液（血液３：保護液１）注入すべき所、保護液にクランプがかかっており、血液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E64EA6210F9D95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
64歳男性 血管撮影室で両心カテーテルの為検査中であった。検査が終了し片付けの為に放射線技師がアンギオセットを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6F5B2EA0A89E11
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中のため挿管をしている患者。 体位変換時に、看護師２名で訪室し、他看護師がトラックケアの吸引チュ...
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