事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7972D52E942A1C4A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/19からLK疑いのため精査入院していた患者。パーキンソン病の既往あり他院で内服コントロールしていた。軽度振...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CA950B375D81113
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/11肺炎のため緊急入院の患者。内服Level3で管理をしていた。1/18準夜帯看護師が、薬袋交換時に朝食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE25052FD6E46869
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をレベル3で管理していた患者であった。12/28準夜帯勤務者が夕食後のジプレキサを配薬した際に残数が一回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H653C572CFC17D74D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第2アンギオ室にて全身麻酔を行う際、呼気終末二酸化酸素濃度(以下etCO2)の値および波形が生体情報モニタ上に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFFA9FC06BD03DF3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボリンR投与ルートがクランプされており2時間投与されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45A852EB14B7E343
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時より点滴本体のハルトマンを80ml/Hで開始しその後リツキサンを投与した。12時10分、リツキサン投与1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC629E974CFD9701
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の申し送りをリーダー看護師にした際に術中に抗生剤を投与してから時間が3時間ほどしか空いていなかったが、術後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3B68E1769407CCA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病で自宅ではインスリンを自己注射していた。入院時に持参薬とインスリンを患者から預かっていた。入院して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1ACC5BFB6BE4D78
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎ユーイング肉腫にてVDC療法5クール目施行中の患者。1/5の17時に当日の昼食後より内服開始のノバミン錠5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50AE53A7130679FF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メソトレキセート投与後48時間後の血中濃度採血実施後、ルートのクレンメを閉じたまま本体輸液を再開してしまった。