事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
549件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H487FF19BB239919E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：30看護師Aは、本日より開始の朝食後薬のロサルタンカリウム錠50mg0．5錠を患者に内服したか確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B71CB92DF783A8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室では通常以下の開始手順で透析が行われる 部門システムへの患者条件の設定（恒常的に入力済であり抗凝固剤（普...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAFB971B8942C67
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月4日7時30分に食事を配膳する、自己管理は間違いなく実施していたため、内服確認は実施せず初回HD出しを施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD0011A79C00488
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン注射から内服に変更予定だったが、注射オーダーの削除忘れがあり、内服と注射が投与された
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E2B08D882A9F2BC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前にインスリンのスライディングスケールとグラルギン注射の指示があった。グラルギン注射の実施を忘れて配膳を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD843149085A40C67
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にて、フェジン2Aと、ブドウ糖薬投与予定であったが、1Aのみ混入。当日の夜勤者がカゴに残っていたフェジン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8F3648EBEAB4CBE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の内服薬の確認時に、朝と夕方のみ内服するべき抗生物質を昼も内服してしまったと患者本人より報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H842F4F57280EE82E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリン1gを術中使用6時間後の18：45に投与実施予定であったが確認不足により投与時間遅れてしまった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEF63A98FC6B9BFC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムルビシン3日目、逆血あること確認しドリップアイ使用しアムルビシン投与していた。8割程度投与した段階でドリッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88DBD7BAB3052E30
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン指示があったが、20時配薬カートを確認した時に無投与であったと気付く。医師に報告し経過観察となる。
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