事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008252203BB4BC6F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い（蕁麻疹）がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39720A78F43B60AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科で大腿骨観血的整復術で借用器械を使用した。術前の器械カウントは器械に表示されている定数と合っていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE3EB35CD781F0F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術（ロボット支援）で開胸に移行となったため、単品器械「開胸器小」を使用するためにめ滅菌パックを開封...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C6DE0C0D05FB9AF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時出勤の患者の内服薬は夜勤が配薬できなかった場合は、リーダーが配薬することになっている。 その日の受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7003E9C75BC869B3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服薬管理C管理の患者。夕・眠前・朝の薬が同じトレーに用意されていた。 患者の食事が終わったのを確認し、分包され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92A7653628744678
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術で単品器械「ゴレンボー前嚢鑷子」を使用するために滅菌パックを開封したところ、単品器械「マイクロカプセル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA26E1E59C194E86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
宿便性イレウス、誤嚥性肺炎にて入院。エンタカポン１００ｍｇ３Ｔ３×のところ６Ｔ３×と間違えて薬剤鑑別してしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3C25F3626741082
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳児痔瘻の経過改善中。処方を抗生剤から十全大補湯に変更した際に、漢方の薬用量がやや多いことを院外薬局の薬剤師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8F3648EBEAB4CBE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の内服薬の確認時に、朝と夕方のみ内服するべき抗生物質を昼も内服してしまったと患者本人より報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF298A48DD417DDB4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／12の当直時に透析ベッド8に組立てられていた。透析回路をプライミングしたときに人工腎臓（ダイアライザ）に...
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