事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CAAD3483DF59C5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で院内処方の欄を見ながら、配薬BOXに配薬されている薬の確認を行っていた。リーダー看護師とともにダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A80A596AE53227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／４の退院処方でラコールＮＦ配合経腸溶液４００ｍＬ／袋を４袋／日、１０日分で合計４０袋が処方されたが、誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F29AF026AC3E2A0
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ERCP後であり腹痛持続しておりベッド上に臥床傾向となっており自己にて尿器で排泄していた。「ベッドから降りたん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30DEB2CFF6DC436F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの泌尿器科の院内処方を薬剤師Bが調剤し、薬剤師Cが監査を行った。患者Aの家族D（当院の看護師）が院内処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3112F5AEE5E046DB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、退院のため退院薬と処方箋が間違っていないかと退院薬があるか確認する。その際に照合サインがあるため、中身の数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34AEA323ECD6B4B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来でアレビアチン散１０％ １日量１．７ｇ １日２回（一包０．８５ｇ）の処方をされたが、院外の調剤薬局で一包１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468E68D10329BFF1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に内服薬を飲んだか確認のため訪室した際、本日の分は内服したが、薬が余ってきてしまったと本人より報告あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47FA2D628079C285
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後コールなく自己で動かれるためサイドセンサー使用し、妻が付き添い中の患者。夜間は妻がサイドセンサー側に柵をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D5BF455BE4709EF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時前、循環器内科の院外処方が出ていた。同日内分泌内科の処方が院内処方になったため、循環器内科も院内処方に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F17F9D7AE88A878
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来院内処方でイブランス１２５ｍｇのところ誤って２５ｍｇで調剤された。薬歴も作成していなかった。鑑査で両方を見...
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