事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BEA620339D93FA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・オキシコンチン20mg1錠内服した40分後に患者が嘔吐してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08609BC97C4FDBF6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺中。大動脈弁置換のため弁用糸をかけていた。術野では針が30本使用中であった。3回に分けて,器械出しのも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1400F8BD605280DE
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18時40分頃、5東の國司看護師よりA様に、そばアレルギー対応ができていないと連絡があった。 患者さんは12/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18859F96E461C968
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右結石性腎盂腎炎に対して治療中の患者であり、右腎瘻が造設されていた。本日右腎瘻交換予定日であり、出棟時ルートキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BAB1BE3D8B02600
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯のリーダーを担当していた。胸腔鏡下肺切除の最終の器械カウントに呼ばれたため行なった。エンドフィンガーが1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE2E593DFF07568
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
TACE出棟後に、医療安全推進部より連絡がありフルマリンを持参していることが発覚した。TACEでは、レボフロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2093DE34BE9DBBB9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/11より、持参薬が一部再開されていた。持参薬の用法用量は理解できていた。処方分を開始した際、内服が出来て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F987184C0C42AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
PICCからシリンジポンプを用いてカルチコールを2.5ml/hで持続投与していた。23時頃患者よりナースコール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E815A901E0B0A5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の処方
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22BAC27FA77020BE
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TAVI手術の外回りをしていた。手術終了し、患者についた消毒液を清拭していた。頸部のラインを確認していた際、C...