事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01026EF372CA54D5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中側臥位から腹臥位に術中体位変換をおこなう手術の器械だしの担当であった。側臥位手術で閉創前の器械カウントが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DEACDAEC90EAC7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者(1)はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A6512FF8CFE09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0414AE3FF30E1D9E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹手術前に審査腹腔鏡を行おうとカメラをセッティングした際、画面隅に影を確認。カメラレンズの破損が発覚した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0552C92D1F9156F4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の中に現在内服していないアムバロ配合錠とシンバスタチンがあったが、医師はそれも含めて持参薬処方指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084EA939FE81CCB3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月21日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン1Aをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099F91273DB73B62
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯でERより脳梗塞で入院。ヘパリン点滴が繋がっていた。 朝神経内科担当医より主幹を残破棄し、アルガトロバン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0B9DEF1FA1135E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時03分に輸液本体の更新のため放湿した。11月28日11時分から流量が40ml/hから20ml/hに減量と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1AF56F95A54DAD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
(1)2/15 18:00頃嘔吐あり、経鼻胃管挿入し腸管減圧を開始した。それに伴い、胃管からの不良排液を補正す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5DAE0322D60E43
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にパンテチン錠100mgと酸化マグネシウムの処方があり、一般指示には酸化マグネシウムのみスキップ可の指示...