事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036EC5332B97561D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カテーテルからインクレミンシロップを投与する時に接続が外れて、薬液こぼれた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B694C6EF25D577F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶカテーテル ルートの閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCB6370CA5588F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師と看護師で対象者を選定し、１日２件のＴＰＮ作成依頼を薬剤部へ行っている。アセスメント不足により血糖コントロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263B84CCC093F6AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の流量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29013AB718F0AC21
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科の術前指示より手術当日中止しなければならないビタミン剤を胃管より投与した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A41968A0ECA6ACF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後医師の指示でビクシリンとアザクタムのワンショットの静脈注射を開始した。勤務交代時に初回投与後の５分、１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB51EBA015BF07F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞のため挿管し、呼吸管理を行っていた患者。継続した呼吸管理が必要であり、前日にモード設定を変更し本日気切予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CDE845F38812F2D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤投与により胃管が閉塞し、入れ替えを実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5053DE4C0D381ABD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩカテーテルダブルルーメン留置している患者の薬剤の投与指示がメインルートであったが、サブルートから投与した。
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