事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
97件

1/10
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7483E98D4DF3D8F8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎にて入院の患者。入院後、抗生剤が開始となった。朝のメロペンは2Vであったが、夕のメロペンは1Vで指示があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8A44D0193694363
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時にサムスカ1錠が足元に落ちていると他のスタッフより報告あり。患者に確認するがいつ落としたかわからないとの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76F3E3D5B78470D2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月12日入院した患者Aの持参薬が薬局に届き、薬剤師Bがお薬手帳の記載を元に鑑別を行い薬剤師Cが確認を行い病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4E4FB6BF2D598E2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・手術後にICUへ入室し、フットポンプ装着の指示があったが気づかず、翌日、転棟先の看護師よりフットポンプを装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D4C8E833E957F8E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与 条件付き指示:血圧での流速変更
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAD21E549DC23DA6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14医師より6時から開始のビーフリード輸液1000ml24時間投与の指示が15日よりビーフリード輸液10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC680D5D190A65CD8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示書の実施サインが翌日になっていたと指摘を受けた。 翌日の点滴指示書を見て実施サインをしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5860DAF9C52DE2D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師よりグルコン酸Kの返品を依頼されたが、処理を忘れてしまた。配薬前に看護師が気付き、患者には投与されなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE26C639259BA59CD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18(月)、Drより指示書の中止サインと共に内服処方のグルコンサンK細粒2g2X朝・夕食前の中止指示あり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FF2E812662285D5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日16時すぎ緊急入院、脳梗塞・ひだり麻痺・るいそう・円背・全身骨突出あり。褥瘡予防対策としてグランデが挿入さ...