事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
365件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/37
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA950B375D81113
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１１肺炎のため緊急入院の患者。内服Ｌｅｖｅｌ３で管理をしていた。１／１８準夜帯看護師が、薬袋交換時に朝食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE37AFE0F9F48C3D1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喘息にてプレドニン内服中、インスリン投与を行っていた。 当日１８：００インスリン投与後、インスリン中止の指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C71F194E49FC43F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時返却した持参薬に患者間違いの薬剤の混入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA43FBBEEA3671956
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の返却忘れ：持参薬・書類
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF18910FA67AE0BEF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で貼付されているビソノテープの枚数を確認すると2枚貼付のはずのビソノテープが1枚しか貼付されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225D7C2A25223F2D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２１年２月１５日に右大腿骨転子部骨折で入院、２月１８日に骨接合術施行となった患者。肝胆膵内科からアスパラカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92F4317B3B668E8C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱・食事摂取の不良あり、持続点滴６０／Ｈで投与中だったが、準夜帯で訪室時、輸液ポンプの流量４０／Ｈであること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94BBF7F222125E94
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方交換日であり、配薬ボックスに分包をしていた。前回処方分が配薬ボックスに残っているのに気づかず分包をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H706DEC5BFB5393D9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理を看護師管理で行っている患者であった。夕食後に内服するはずのベポタスチンを配薬し忘れた。次の日，夜勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE03C1509AE7B41E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年2月12日21時過ぎ、眠前のビソノテープ貼り替えしようと訪室すると、2/11の日付が書かれたビソノテ...
▲
page
top