事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H912395D1EB42879B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンダブル交換を看護師1、2で実施し、古い側のシリンジポンプを看護師1にてクランプ後、経過観察中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H813318EBCC655623
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より二泊三日で抗癌剤施行目的で入院した患者。16時頃医師にルート確保を依頼し、逆血確認、固定を行ったあと滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C5521C6B87C6273
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1:00体位交換のため訪室。体位交換時、右下肢のフットポンプが外れており巻き直す際に作動音が聞こえないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0965621B3D19B4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
流量の設定忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AD844F17AFD1E41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理LEVEL4で運用しており、看護師が内服する毎に配薬している。朝食後薬の残薬を確認したところ、ナゼアO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CFBAACFC59E0548
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌疑いで前立腺針生検目的で入院した患者。入院後に発熱があり、新型コロナウィルスの検査を実施した。結果は陰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A71EB9C8FB71D79
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時指示のソルデム3Aの点滴交換を行った。しかし、交換した輸液は20時指示のソルデム3Aであった。デバイスを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E248723DEC60894
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より硝酸イソソルビドテープの処方が出ており、入院時、内服は看護師管理にしていた。内服のセットは出来ていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006FEC06A6C60D35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月25日(日)に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBBCFB658E8377EA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネクサスの電源が切れていた