事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
210件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92B5F05D5BB63354
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬から内服の指示となっているエチゾラムを、続き薬である院内処方から取り出してセットしてしまった。次勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85D59C2E70D49A76
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成・胸椎後方固定手術の器械出しを担当していた。使用器械の準備を行っていたところ、Ｌａｖｌｏｃｋバイオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9F0C08AEAC2656B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抹消静脈に血管確保後，開始時15分間10ml/hでの投与指示でアクテムラを開始した。15分後に当よ速度を上げる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB6568154D379C6A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癒着性イレウスにて入院中の患者。内服自己管理中であり、残数確認を行っていた。もともとチラージン１．５錠内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBCB95E9EBDE8E78
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VATS前の血糖コントロールで入院している患者。 配膳時、食前薬の配薬忘れがないか確認したところ配薬していなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H923BB18BB884D715
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事介助実施のため他看護師が用意されていた内服薬を処方箋と照らし合わせ確認すると、ＰＴＰ製剤のラミクタール錠が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96DB417CE3944DFA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋庫に定期の内服薬以外の内服薬が残ったままになっていることを他看護師が気付き、夕食後薬（トアラセット）の未投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74EA1E3DED58C2B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4F0D4D65534E3D9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時にアビガン９錠内服のため持って行ったら、１６時に内服予定だったの９錠のアビガンが内服されていないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5223D849CD155C3E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／3抗がん剤治療のため入院され、レジメンでは当日16時からの点滴オーダーがあったが投薬されていなかった。夜勤...
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