事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA43BF2232D4F42E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺がん:CG(short)+Necitumumabのレジメンは,1.ポートラーザ2.前投薬3.ゲムシタビンの投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H545D8E491918EAA3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の抗がん剤調製を東棟化学療法室にて行っていた。当該患者のメソトレキセート点滴静注1000mgと生理食塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC116513F7D6B2C68
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前に患者から「夕食後の薬と一緒に朝食後の薬も出しておいて欲しい。」と希望あり。内服管理レベル2であるため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8F3648EBEAB4CBE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の内服薬の確認時に、朝と夕方のみ内服するべき抗生物質を昼も内服してしまったと患者本人より報告があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6A1501936D418A7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務17時にCVPを測定したが、値が不良。PICCWルーメン基剤ルートからミダゾラムと塩酸モルヒネ間欠でC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C31AD4B90D0765E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌に対して13時半から小線源照射治療が予定されていた。痛みの訴えが強い患者であるため、前処置である子宮頚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1C04F1084BFC0A5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18に硝子体茎顕微鏡下離断術を受けた患者。意識清明。右眼は眼帯で保護。19日に日勤で担当していた。19日は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H263FE15B03C95352
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/15(金)に1/16(土)施行予定分のレジメン確認の際、ブスルフェクスの投与患者分を採取量の計算ファイルか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6E1F6B1C5EC8DD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時分の抗生剤が落ちておらず、夜勤者が準夜帯のラウンド時に半量程度残っているのを発見した。発見後、日勤者に報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F31F6815AF8141
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTで大腸に便の溜まりあり夕回診にて重カマの処方指示あり日勤者リーダーがその指示を受ける。18時の配薬時他の夜...