事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468F38647BF5D0FD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆石症、貧血精査のため鎮静大腸カメラをされた患者。 鎮静剤を使用せずに大腸カメラを行う場合は、中待合室で鎮痙剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8ABD2F08D7A2E99
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠41週0日、1経産婦。予定日超過のため誘発分娩目的で入院となった。入院時の内診所見は子宮口3cm開大、子宮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF5412B472A23CFF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管から投与するべきツムラ100大建中湯・ツムラ43六君子湯と、十二指腸チューブから投与すべきパンテチン・カタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ACD7ACA312EAA03
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルテで既往歴の確認をせずに喘息の既往歴がある患者にジクロフェナクナトリウム50mg錠を使用した。患者は、ロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CF2B2A3F1184A71
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
クエン酸第一鉄とレバミピドを合計8錠調剤すべきところ、各4錠しか調剤していなかった。配薬準備時に病棟で気づき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84576A1EFC640DE7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルファカルシドールカプセル1マイクロg「EE」を調剤すべきところをロカルトロールカプセル0.25を誤って調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8174A2F56598A00
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
経皮的尿路結石除去術の手術目的でクリニカルパスを使用している患者。術後の抗生剤の点滴を作成している際に、ホスミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFC269269F6E9068
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に子宮内膜掻爬術終了し、車椅子で病室に戻った。13時半頃、点滴台に10時オーダーのセフォチアムが作成され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF795FB6F58F189E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジ交換後クレンメ解放を怠り、持続投与されていたフロセミド20mg/2ml(2ml/h)のルートがクレンメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H865F70D6D3D5CC8D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/25に経皮的尿路結石除去術を施行予定。研究用のクリニカルパスが入力されている。12/25の深夜帯のカルテ...