事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件

1/5
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8694A33575B8513
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラボナが紛失していることに気づかずアブレーション前にラボナを内服できなかった。8時15分頃、内服してもらうため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE231A94A0744FE6F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌期限切れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF0A9B02A2645818
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リトドリン塩酸塩を1A30ml/hで点滴静注している患者の輸液の残量が少量であることを目視し、点滴の交換を他ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCC8805E01B3A5AD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼休憩で残りをしていたところ、点滴による陣痛誘発中の患者よりナースコールがあったため訪室した。輸液ポンプを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA6571353C9F6B51
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/28朝の採血結果で抗生剤が13時51分にオーダーされていた。当事者は夜勤勤務であり、16時半にカルテをひら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B08303CCF1F302C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
救命側の点滴ミキシングをした。 準備されていた点滴は1生食キット100ml+バンコマイシン0.5g4V 2生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EBE4BE01D3D2E5B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24時間輸液投与中 10:00点検に行くと電源が切れていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF6DC7A099903628
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急にて点滴処方され、病棟でラベルを出した。ラクテックを2本作成し、ダブルチェックを行った。ラベル印字では細か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4B2A2A0A634C4F4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開を午後に控えた患者を受け持っていた。術前投与の点滴として、他の助産師にソルアセトF500mlの取り揃え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C963EA4956B4276
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後6日目の褥婦。糖尿病合併妊娠、ダウン症、知的障害があり、内服自己管理レベル4である。寝前に、ロラゼ...