事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5D221E9916FE40A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終わり、デッキを取った際、左上腕遠位部内側に1cm×1cm×0.5mm程度の創を発見した。 その後ドレー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD0A2796B0B633AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日帰りでインプラント抜釘術の患者。外来の待合室で術前面接を行い、アレルギー歴を確認。アルコールで発赤ありと本人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71DD7356A757ADFE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタリング中の患者がトイレのため一端モニター類を外した。20:19トイレより戻った際、再度モニター装着する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACC4C8151E49A863
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室の窓際にアムロジピンの薬袋が置かれており、11/1、11/2の朝分が内服されていないことを発見。処方箋と薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45439C4320F448E6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分のプレドニンを配薬しようとしたところ、2錠内服のところ3錠分包されていた。 内服薬のうちプレドニンのみ、配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1078077062AAC87
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
恥骨離開の患者であり、毎食後にロキソプロフェンとカロナールを定時で内服中であった。 C管理の為、夕食後に訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF330AFB58C7812F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯にて情報収集した際から指示が変更されており、ラベルに記載されていたが担当とは違う看護師がエルネオパ1号に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD7A232F5787E72C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医師より側管よりエスラックス注入の指示あり 麻酔科医師が準備してあったエスラックス10ml注入開始し、8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C28960FF1BA0E4E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
水曜日の定期処方を詰める際に持参薬を詰め忘れており、そのことに気づいていなかった。翌日の夜勤者が処方箋を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8361A3B73CF8910F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/3に緊急入院しており、内服している薬があったが持参しておらず後日友人に持ってきてもらう予定だった。自己管...